Los adolescentes son ahora más inexpertos pero también más autónomos»

Cuando Josep Toro empezó a especializarse en la salud mental de niños y adolescentes, la psiquiatría infantil era poco más que una quimera. Autor de numerosos libros sobre trastornos de la conducta alimentaria, comportamientos obsesivo-compulsivos y pautas educativas para padres y educadores, este psiquiatra es hoy una referencia obligada en todo discurso de salud mental pediátrica en nuestro país. En la actualidad dirige una unidad hospitalaria por la que transitan medio millar de menores al año, así como un equipo de investigación sobre el trastorno obsesivo-compulsivo (TOC).

JORDI MONTANER 21 de agosto de 2006


Como Peter Pan, usted decidió dedicar su profesión a los niños perdidos.
No diría tanto. Lo cierto es que empecé en el Hospital Clínico haciéndome cargo voluntariamente de los casos que no interesaban a los psiquiatras ya arraigados y que, por entonces, solían tener que ver con niños y adolescentes. Poco se había escrito sobre psiquiatría infantil y casi nada había sido estudiado.

Y la palabra TOC sería sólo una onomatopeya, claro.
La obsesión forma parte de la propia historia de la psiquiatría, por lo menos en lo que respecta a las obsesiones adultas. En el siglo XIX los psiquiatras abordaban con profusión las obsesiones y, pese a que muchos pacientes referían que éstas habían debutado en su infancia o adolescencia, no se concedía ninguna importancia a este dato. Recuerdo que en 1973, poco después de acabar la carrera, acudí invitado al primer congreso español en que se abordó el TOC, y allí precisamente se encargó al grupo del que formaba parte un estudio pionero sobre este trastorno en la infancia. Tras revisar la bibliografía al respecto, indagamos cuántos casos había consignados en los cuatro hospitales más importantes de Barcelona y sólo pudimos registrar la existencia de tres casos. Hoy, cada uno de estos centros diagnostica por lo menos tres casos cada mes. Hoy sabemos que el TOC afecta al 1% de la población.

Pues sí que ha aumentado.
«Los trastornos obsesivos de niños y adolescentes llegan siempre tarde a la consulta por vergüenza o por no saber identificar los síntomas» La explicación es otra: se conoce mucho mejor y se identifica, por tanto, más a menudo. La prevalencia no experimenta cambios significativos. En un estudio que llevamos a cabo hace 10 años demostramos que el tiempo medio que transcurre entre la aparición de los primeros síntomas de TOC y la primera consulta al médico es de tres años. Por vergüenza o por inadvertir los síntomas obsesivos, el TOC siempre llega tarde a la consulta.

¿Quién está más capacitado para advertir un posible TOC?
Los médicos de atención primaria casi nunca ven a los pacientes adolescentes, salvo que se trate de un accidente o de una enfermedad grave. Esta circunstancia preocupa mucho y los médicos estamos dialogando con las administraciones sobre la mejor manera de poder hacer cribados de enfermedades en la población adolescente y, de este modo, intervenir a tiempo en muchos casos.

¿Y con respecto a maestros o a los padres?
Los maestros tampoco son los mejores identificadores de un TOC. Nuestro aliado principal deben ser los padres, puesto que la mayor parte de las conductas obsesivas se lleva a cabo en el seno de los hogares y, más concretamente, en el dormitorio. Mediante un canal comunicativo corriente, la simple conversación entre padre-madre e hijo-hija puede dar con pensamientos de naturaleza obsesiva o rituales reiterativos que aconsejan la consulta con un especialista.

Los trastornos de conducta alimentaria, ¿mantienen también una misma prevalencia a lo largo del tiempo?
No, aquí hay que hablar de un claro aumento, pese a que en los últimos años tienda a estabilizarse; sobre todo en lo referente a la bulimia y la anorexia nerviosa.

¿A qué se debe el aumento?
Hasta la mitad del siglo XX el modelo estético femenino no tenía nada que ver con el actual. La mujer que se tiene a todas luces por bella, la modelo, habita un cuerpo extremadamente delgado. El cine, la publicidad y los medios de comunicación no hacen sino socializar ese gusto por la delgadez femenina.

¿Por qué no abundan los muchachos anoréxicos?
Es posible que exista una mayor predisposición neuro-bioquímica en la mujer con respecto a este trastorno. Lo que es seguro, no obstante, es que los cánones de belleza masculinos no han variado mucho de la Grecia clásica a nuestros días. El hombre cachas vende más que el sumamente delgado.

Desespera la lentitud con la que se avanza a la hora de tratar estos trastornos.
«En una anorexia nerviosa no se puede hablar de curación sólo por haber normalizado el peso o la menstruación» Hay que especificar de cuál se trata. Todos son abordables con garantías de eficacia, pero la anorexia nerviosa, por ejemplo, es mucho más difícil de tratar. Esto no significa que sea incurable. El problema principal es que la paciente no quiere curarse, no considera que esté enfermo y considera al médico más como un enemigo que como un aliado terapéutico. En las demás enfermedades, lo normal es que el enfermo desee fervientemente su curación. No ocurre igual con la bulimia, en este caso el paciente es más colaborador porque desea vencer su trastorno.

¿No es cierto que se recae con cierta frecuencia?
Hay recaídas, pero lo más habitual son los casos mal curados. En una anorexia nerviosa no se puede hablar de curación sólo por el hecho de haber normalizado el peso o la menstruación. Hay problemas mentales que subyacen y que, de no resolverse, pueden desencadenar una repetición del patrón de conducta.

¿Pueden el estrés de un desamor, una mala convivencia familiar o un mal rendimiento escolar desencadenar una anorexia?
Pueden influir sin ser la causa. Al igual que en la etapa adulta, todo estrés nos hace más vulnerables. Así como en la bulimia todos estos precipitantes tienen una influencia clara, en la anorexia nerviosa su influencia es más relativa; hablamos de una enfermedad que debuta de manera muy lenta y progresiva.

¿Es hoy más difícil ser adolescente que hace 40 años?
Sí, por circunstancias tanto sociales como biológicas. Entre estas últimas pesa el hecho de que la menarquia debute hoy cuatro años antes que entonces. En otras palabras, los adolescentes ingresan en la adolescencia a una edad sensiblemente menor que hace 40 años y con mucha menos experiencia de la vida. No es lo mismo decir «ya eres una mujer» a una muchacha de 16 años que a una niña de 12, pese a que ambas se enfrenten a un mismo cambio biológico.

¿Qué consecuencias comporta este cambio?
La adolescencia se ha caracterizado siempre por una progresiva independencia de la vida familiar a cambio de una progresiva dependencia del dictado de grupo o la vida entre los amigos. En los últimos 40 años la vida familiar se ha vuelto menos estricta, más abierta y algo más desestructurada, toda vez que la vida social de grupo ha ganado abundantes argumentos y goza de una mediatización constante, sobre todo por parte de la publicidad. Este cambio tiene aspectos positivos y negativos. Los negativos son que los grupos de ahora los integran criaturas mucho más vulnerables a los accidentes de circulación, conductas violentas, consumo de sustancias tóxicas o conductas sexuales de riesgo. Entre los aspectos positivos, quisiera destacar el hecho de que una buena coherencia de grupo, un buen encaje con los amigos, evita que el estrés emocional de una separación de los padres o de un desarraigo familiar cause mella en la mente adolescente. Los adolescentes son ahora más inexpertos, pero también más autónomos.

Un adolescente inmigrante, ¿tiene el mismo carácter que un adolescente nativo por el simple hecho de haberse escolarizado juntos?
En España carecemos aún de estudios al respecto, pero datos recabados en Francia, Inglaterra o Estados Unidos nos hablan de un riesgo importante en los adolescentes hijos de padres inmigrantes y que deben hacer frente a un proceso importante de aculturación. El inmigrante llega al país como adulto, mantiene un buen arraigo con los miembros de su etnia o comunidad y no cambia su mentalidad, su concepto de la vida. Los hijos de inmigrantes, en cambio, tienen la misma nacionalidad y los mismos derechos o deberes que sus compañeros de escuela, pero deben hacer frente al reto de un determinado origen o de un determinado condicionante familiar. En el Reino Unido se ha descrito que las niñas hijas de inmigrantes tienen más riesgo de trastornos de conducta alimentaria que las inglesas. En Francia se ha visto que los hijos de inmigrantes también despliegan patrones de conducta disruptiva o antisocial con más frecuencia que los hijos de franceses.


EL CUERPO COMO DELITO

«El cuerpo como delito: anorexia, bulimia, cultura y sociedad» (Editorial Ariel; Barcelona, 1996) es el título de uno de los libros más emblemáticos en la trayectoria de Josep Toro. Con un prólogo a cargo de Ignacio Morgado Bernal, el autor se adentra en un lenguaje somero en la relación de las comidas y el comer con los trastornos del comportamiento alimentario. Define la anorexia nerviosa y la bulimia por medio de una introspección histórica en la imagen de lo que denomina «santas anoréxicas», doncellas milagrosas y muchachas ayunadoras que frecuentan algunos relatos míticos.
El autor aborda psiquiátricamente el miedo a engordar, y lo hace repasando el papel social que en pleno siglo XX ejerció el cuerpo humano, el vestido (la moda) y la mujer. Analiza la transición de las etapas prehistóricas con sus diosas pletóricas y fértiles al mundo clásico, los cánones renacentistas, el modelo estético victoriano y las costumbres actuales. También se detiene en la visión de la delgadez o la obesidad según la procedencia: Asia, Oceanía, África, América y Europa.

En el drama anoréxico, describe Toro, pervive un desajuste entre la realidad, la imagen real, y una forma utópica de belleza. Se refiere asimismo a la obesidad y a su «satanización» social, condenando el rechazo pero incluyendo pautas de control y una justificación médica de los valores ponderales más adecuados.

Dieta y ejercicio ofrecen ventajas de control pero también algún que otro riesgo psicológico que el experto identifica con meridiana claridad. Sus últimas reflexiones son en tono cultural, con referencias al papel del feminismo, la homosexualidad, sin dejar de lado las averiguaciones médicas más recientes en torno a los trastornos de la conducta alimentaria.


Saludos Cordiales
Dr. José Manuel Ferrer Guerra

La madre y su bebé se exponen a la muerte sin una atención inmediata

Sin asistencia médica, una mujer llega a pasar hasta 40 horas en trabajo de parto y corre riesgo de morir de cansancio obstétrico. Pasadas las 42 semanas, la placenta disminuye la cantidad de oxígeno que aporta al feto. Pacientes se quejan de “peloteo”.

“Es imperdonable que una mujer en pleno alumbramiento sea remitida de un centro a otro. Debe ser ingresada, así la mesa del director tenga que fungir de cama”, dijo un especialista.

Valentina ya tiene cuatro años, pero no habla, ni camina, mucho menos puede ir a la escuela. Ella sufre de encefalopatía estática hipóxica (daño psicomotor originado por falta de oxígeno en el cerebro) porque a Ingrid Pire, su madre, se le retrasó la hora de dar a luz debido a la falta de asistencia médica.

El parto es un trabajo y de ello no cabe la menor duda. Se desarrolla en una jornada que, de acuerdo a las circunstancias, puede extenderse por más de un día. Hay dolor, esfuerzo físico, sudor y gritos de desesperación para obtener un resultado.

Todo un proceso que puede finalizar en la muerte o afecciones graves a los involucrados (madre e hijo) si —como le ocurrió a Valentina— no se recibe la respectiva atención médica.

Al menos eso es lo que deja claro la Organización Mundial de la Salud (OMS) cuando señala: “La asistencia especializada es fundamental tanto para el recién nacido como para la madre. Una atención obstétrica adecuada garantiza que el nacimiento no sea traumático y reduce las probabilidades de mortalidad”.

Sin embargo, en el estado Zulia, son numerosas las quejas de la colectividad por el conocido “peloteo”, palabra que, en la jerga popular, se emplea para definir la constante remisión de pacientes de un centro asistencial a otro por falta de camas, incubadoras o cualquier otra causa.

“Si la mujer no llega con el muchacho afuera nadie la asiste”, vociferó, días atrás, Heiderson Áñez, esposo de una parturienta que se paseó por tres hospitales marabinos antes de finalmente dar a luz, el pasado 17 de julio.

Proceso

El parto es el proceso mediante el cual el feto, la placenta y las membranas dejan el útero, cruzan por el canal de parto y salen al exterior..

“El embarazo dura 40 semanas aproximadamente. Puede llegar a las 42 o adelantarse en las 38. Cuando pasan las 42 semanas, después de la última regla, la placenta —que ya ha cumplido su vida útil— comienza a disminuir la cantidad de nutrientes y oxígeno que aporta al producto fetal”, explica José Oberto Leal, jefe del servicio de obstetricia y ginecología del Hospital Chiquinquirá y coordinador de la zona centroccidental del Centro Latinoamericano Salud y Mujer (Celsam).

Sufrir la acción del trabajo de parto sin lograr la culminación a su tiempo expone al bebé a una serie de agresiones conocidas como sufrimiento fetal que generalmente deja lesiones graves en el cerebro del niño..

“Muchos de los casos de parálisis cerebral que vemos hoy en día se originaron por sufrimiento fetal”, asegura el ginecbstetra, Eduardo Baena.

Al bebé puede faltarle oxígeno, padecer por una alteración de sus parámetros hemodinámicos que conducirían, en el peor de los casos, a la muerte o a retardos de tipo psicomotor, es decir, sus movimientos no estarán acordes con los de un niño de su edad, habrá debilidad en sus miembros y retardos mentales, que pueden ir de leves a agudos.

“Otra de las consecuencias de que a un bebé se le pase la hora del parto es la ingesta de líquido fecal, pues las contracciones pueden provocar que el niño defeque dentro de la placenta un líquido oscuro conocido como miconio, que le ocasiona afecciones cerebrales como la hipoxia cerebral”, señaló Marcos Levy, especialista en gineco-obstetricia y fertilidad.

Parturienta

El proceso de parto en su totalidad dura entre 8 y 12 horas, pero sin la atención médica adecuada una mujer llega a pasar hasta 40 horas en este trabajo.

Eduardo Baena asegura que una situación como ésta es propicia para que la parturienta fallezca por cansancio obstétrico.

“Es como si una persona pasara 40 horas trabajando sin parar, gastando energías y sin comer. El organismo se cansa y se detiene”, indicó.

Otra de las consecuencias mortales para la mujer es la eclampsia o alteración de la tensión, que viene acompañada de convulsiones y que provoca una abolición más o menos completa de las facultades sensitivas e intelectuales de la mujer.

La falta de asistencia y de antibióticos también constituye una puerta abierta para una contaminación séptica del aparato reproductor de la madre.

Los especialistas coinciden en que las complicaciones durante el parto son multifactoriales y pueden terminar en la muerte. Al respecto, el Ministerio de Salud señala que las probabilidades de mortalidad materna disminuyen en un 79% con una asistencia especializada.

“El parto es un trabajo terrible. Ninguna mujer que esté en este proceso debe dejar de ser atendida por un especialista. Es una acción imperdonable que una mujer en pleno alumbramiento sea remitida de un centro asistencial público a otro. Debe ser ingresada allí, así la mesa de la oficina del director del hospital tenga que fungir como cama”, manifestó Eduardo Baena.

No obstante, aclaró que no es lo mismo que una paciente esté en trabajo de parto a que ella crea estar en trabajo de parto.

“Si la mujer realmente está en proceso de dar a luz, debe ser ingresada llueve, truene o relampaguee. Si aún le falta un día, queda a criterio del médico darle o no una cama, considerando la alta demanda de parturientas que tiene un hospital público”.

Los médicos señalan que en ocasiones se inicia una guerra entre el paciente y el especialista. El primero dice que va a dar a luz y el segundo dice que aún le falta.

José Oberto expone que el parto es un trabajo conjunto entre la madre y el hijo, cuyos organismos llegan al acuerdo de que el feto debe salir.. Entonces el producto fetal busca el exterior y el cuerpo de la madre lo empuja a alcanzar el objetivo.

Explicó que existe una serie de factores que indican al médico si la madre está o no lista para el embarazo, como el tacto, por ejemplo.

Sin embargo, es conveniente que la mujer lleve siempre consigo un almanaque menstrual para constatar cuándo fue su última fecha de regla y saber con precisión el tiempo de gestación que tiene.

También es preciso que el especialista verifique el estado de la madre y la asista inmediatamente, no sea que el producto padezca un sufrimiento fetal como Valentina.